ایلنا، «قرار بود تامین اجتماعی نیاز امروز باشد و پشتوانه فردا»؛ بیان این جمله از زبان بازنشستگان و بیمه‌شدگان سازمان تامین اجتماعی، آمیخته با معانیِ تلخ است. روزی قرار بود که سازمان به عنوان نهاد همگانی بیمه‌های اجتماعی کارگران، مولد نیروی حمایتی و رفاهی باشد. تامین اجتماعی در ذاتش «نهادی» است که سقف می‌زند تا به پشتوانه‌ی قانون، این سقف را بگستراند و نظام رفاهی فراگیری شکل دهد. یک شِق از نظام رفاهی مستمری، مقرری بیکاری، از کاراُفتادگی و بازماندگی است؛ شق دیگر آن تامین درمان رایگان، است. درمان مهم‌ترین رکن نظام تامین اجتماعی است؛ چرا که تمام اقشار اعم از بیمه‌پرداز و مستمری‌بگیر را دربرمی‌گیرد.
در اقتصاد سلامت، گفته می‌شود که هزینه‌های دارو و درمان، به سختی خود را به خانواده‌ها تحمیل می‌کنند. در نتیجه وجود بیمه، بسیار مهم و حیاتی است. هرجا که چرخ درمان بلنگد و نظام تامین اجتماعی نتواند آن را به موقع جا بزند، گیرندگانِ خدمات با زوال سطح قدرت خرید خود مواجه می‌شوند. نباید از نظر دور داشت، که تورم بخش درمان، به طور میانگین، ۲ برابر نرخ تورم عمومی است. اگر تورم عمومی ۴۵ درصد باشد، تورم بخش درمان به ۹۰ درصد می‌رسد و این یعنی اگر بیمار شوید و بیمه هزینه‌های شما را پوشش ندهد باید بخش قابل ملاحظه‌ای از هزینه‌های معیشت خود را در سبد درمان بگذارید.
درمان تامین اجتماعی دچار فقر زیرساختی
در این زمان، خیلی‌ها دست به دامان دیگران می‌شوند تا از آن‌ها پول قرض کنند. قاعدتا بیمه‌شدگان نباید به چنین ورطه‌ای بیفتند اما برخی مسائل موجب می‌شود که در عمل هزینه‌های شما به سمت خدمات درمانی پرهزینه‌تر، بلغزد؛ مسئله‌ای مانند شلوغی مراکز درمانی، بویژه در دوران‌های بروز پیک‌های کرونا و زمان‌هایی که پیک‌ها به قله می‌رسند، دریافت نوبت از مراکز درمانی سازمان تامین اجتماعی که دومین تولیدکننده‌ی درمان کشور است را، بسیار دشوار می‌سازد. بررسی تعداد بیمارستانهای این سازمان، نشان می‌دهد که در استان‌های پرجمعیت کشور، تامین اجتماعی دچار فقرزیرساختی است. همین امر موجب می‌شود که بخشی از تقاضای دریافت خدمات، از روی دفترچه بیمه، رد شوند.
هزینه‌های درمان به پای بیمه شدگان و بازنشستگان
از باب نمونه استان‌های البرز و سیستان و بلوچستان هر کدام به ترتیب با بیش از ۳ میلیون و ۷۰۰ هزار نفر جمعیت، بیش از ۶۲۰ هزار بیمه شده و بیش از ۱۷۶ هزار مستمری‌بگیر و حدود ۳ میلیون نفر جمعیت، نزدیک به ۶۹۹ هزار نفر بیمه شده و حدود ۳۸ هزار مستمری‌بگیر هر کدام تنها ۲ بیمارستان تامین اجتماعی دارند؛ یعنی در دو استان نسبتا پرجمعیت کشور، که مجموعا ۱ میلیون و ۵۳۳ هزار بیمه‌شده و مستمری بگیر دارند، تنها ۴ بیمارستان وجود دارد؛ در حالی که ۴ بیمارستان برای بیش از ۱ میلیون نفر به معنای انباشته شدن تقاضای پاسخ داده نشده است. در این شرایط بیمه‌شدگان باید به مراکز خصوصی و دولتی مراجعه کنند؛ که نوع دولتی آنهم به دلیل بار مراجعات، اوضاع قمر در عقربی دارد و نوع خصوصی هم فهرستی از تعرفه‌های بلندبالا را پیش رویشان می‌گذارد که الزاما با دفترچه بیمه پوشش داده نمی‌شوند؛ هزینه‌هایی که از زمان ورود به بیمارستان به پای بیمار نوشته می‌شوند.
قانون الزام درمان چه می‌گوید؟
این سردرگمی موجب برآشفته شدن بیمه‌شدگان و بازنشستگان شده است. بازنشستگان به عنوان قشری که در حداقل یک سال گذشته، بارها اعتراض کرده‌اند، خواهان اجرای بندهای (الف) و (ب) ماده ۳ قانون تامین اجتماعی در متن «قانون الزام سازمان تأمین اجتماعی به اجرای بندهای (الف) و (ب) ماده ۳ قانون تامین اجتماعی شده‌اند. بر اساس ماده ۳، تامین اجتماعی شامل حوادث، بیماری‌ها و بارداری می‌شود که هزینه‌های این موارد توسط سازمان در درمان مستقیم و بدون فرانشیز، پوشش داده می‌شوند اما چون خدمات زیرساختی توسعه نیافته‌‌‌‌‌اند، هزینه‌های ناشی از مثلا خدمات بستری به بخش خصوصی سرریز می‌شوند؛ حتی اعزام بیمه‌شدگان و بازنشستگان به تهران هم کارایی لازم را ندارد.
خدمات سرپایی دور از “فرانشیز صفر”
پژوهشی که نتایج آن در «فصلنامه‌ی بیمارستان» متعلق به دانشگاه علوم پزشکی منتشر شده، نشان می‌دهد که در صورت نبود امکانات درمانی در بیمارستانهای استانی سازمان تامین اجتماعی، بیماران به تهران اعزام می‌شوند که اولا این امر «موجب بروز تنش فکری و روحی و نارضایتی بیماران شده و هزینه‌های زیادی بابت اعزام بیمار بر سازمان تامین اجتماعی تحمیل می‌کند.» محققان این پژوهش تاکید دارند که هزینه اعزام بیماران مورد مطالعه به تهران بیشتر از فرانشیز پرداختی توسط آن‌ها در بیمارستانهای طرف قرارداد سازمان در استان‌ها است. پیشنهاد آن‌ها این است که ضمن حذف فرانشیز خدمات درمانی و درمان، شرایط پذیرش بیماران در مراکز تامین اجتماعی فراهم شود. البته سازمان تامین اجتماعی در تفاهم‌نامه‌ای با وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی زمینه‌ی حذف فرانشیز خدمات بستری را در بیمارستانهای دولتی و مراکز دانشگاه‌های شهرهای فاقد بیمارستان تامین اجتماعی فراهم کرده است؛ اما خدمات سرپایی در شمول آن قرار نمی‌گیرند.
آمارهای مرکز فناوری اطلاعات و آمار محاسبات سازمان تامین اجتماعی نشان می‌دهد که در سه ماهه‌ی ابتدای سال ۱۴۰۰، شاهد رشد مراجعات سرپایی بوده‌ایم. برای نمونه اسکن چشم نسبت به سه ماهه‌ی ابتدایی سال ۹۹، ۳۳۵ درصد، برونکوسکپی ریه ۳۰۰ درصد، اکوگرافی چشم ۲۶۷ درصد و حتی موارد گچ‌گیری ۲۳۶ درصد، افزایش داشته‌اند. طبیعی است که درصد قابل توجهی از تقاضای دریافت خدمات در مراکز تامین اجتماعی پاسخ داده نشوند و سیل مراجعات به بخش‌های دیگر هم سرریز شوند؛ حتی مراجعات بستری هم افزایش داشته است و از ۱۲۹ هزار و ۶۴۲ مورد، در سه ماهه ابتدایی سال ۹۹ به ۱۷۴ هزار و ۷۸۰ مورد در سه ماهه‌ی ابتدایی سال ۱۴۰۰ رسیده است.
در مجموع مرجعات سرپایی که ۷۴ درصد آن‌ها در سه ماهه ابتدایی سال مربوط به پزشکان عمومی، ۲۰ درصد پزشکان متخصص و ۶ درصد دندانپزشکان است، هم کم نیستند و تقاضای این بخش هم ناچارا به بیمارستانهای دولتی و خصوصی سرریز می‌کند. واقعیت این است که سازمان تامین اجتماعی بودجه‌ی قابل ملاحظه‌ای برای تجهیز و ساخت بیمارستانهای جدید ندارد و تمرکز خود را بر نظامِ «سطح‌بندی خدمات درمانی» گذاشته که مبنای آن ساخت درمانگاه و تجهیز مراکز موجود و نه ساخت بیمارستانهای ملکی جدید است.
بودجه ناکافی ساخت بیمارستان و گرانی دارو
بودجه ۱۴۰۰ درمان سازمان تامین اجتماعی هم حاکی از این واقعیت است؛ در حالی تنها ۲۳ هزار میلیارد تومان در بخش درمان مستقیم هزینه می‌شود که تنها حدود ۶ هزار و ۳۰۰ میلیارد تومان آن مربوط به برنامه‌های عملیاتی و طرح‌های توسعه‌ای است؛ که این در عمل هیچ امکانی برای تاسیس بیمارستان و جلوگیری از سرریز شدن تقاضا در درمان غیرمستقیم و مراکز غیرطرف قرارداد با سازمان، ایجاد نمی‌کند. به هر ترتیب، بیمه‌شده باید هزینه‌های درمان خود را بپردازد. جدا از هزینه‌های درمان، هزینه‌های داروی تحت پوشش بیمه هم به طرز بی‌سابقه‌ای افزایش یافته است.
در سال‌های گذشته داروهای قابل تهیه به شکل بدون نسخه‌ی پزشک هم با تصویب «شورای عالی بیمه» از پوشش بیمه‌ها خارج شدند و سازمان تامین اجتماعی هم به تبعیت از آن عمل کرد اما معضلاتی مانند «کمبود پوشش بیمه» برای داروهای بیماران خاص و داروهای کم‌یاب و افزایش قیمت آن‌ها دردسرهای گسترده‌ای را برای بیماران دارای دفترچه و از جمله تامین اجتماعی ایجاد کرده است؛ حتی نمونه‌های ایرانی این داروها هم با افزایشِ قیمت مواجه شده‌اند؛ در حالی که بیمه‌ها بعضا نمونه‌های خارجی برخی از این داروها را به پشتوانه‌ی گرانی ارز یا کم‌یاب شدن در بازار پوشش نمی‌دهند و فشار هزینه‌ای ناشی از آن را به سمت بیمه‌شدگان و بازنشستگان کم درآمد، هُل می‌دهند.
درخواست کارگران بازنشسته و شاغل از سازمان
اکنون بازنشستگان و بیمه‌شدگان تامین اجتماعی از سرپرست این سازمان که توسط وزیر رفاه دولت سیزدهم منصوب شده، می‌خواهند که این سازمان تعهدات درمانی خود در بندهای (الف) و (ب) ماده ۳ قانون تامین اجتماعی را با تعرفه‌های رسمی تأمین کند؛ به عبارتی دیگر آن‌ها از نهاد بیمه‌ای خود می‌خواهند که نرخ واحد تعرفه‌ها را از درمان مستقیم به درمان غیرمستقیم تسری دهد. بر این اساس «فرانشیز صفر» باید در بخش‌های مرتبط با درمان بیمه‌شدگان و بازنشستگان اعمال شود.
به گفته‌ی این بازنشستگان، سازمان تأمین اجتماعی، تاکنون برای تکمیل زیرساخت‌های خود تعلل به خرج داده و رشد تعداد بیمه‌شدگان را متناسب با توسعه زیرساخت‌های خود در تمام شهرستان‌های فاقد مرکز ملکی که بر اساس آمارهای سازمان تامین اجتماعی تعداد آن‌ها به ۹۰ درصدِ کل کشور، می‌رسد، را مورد توجه قرار نداده است. بازنشستگان می‌گویند که «سازمان در نتیجه‌ی این شرایط، به سمت انعقاد قرارداد با بیمه‌های تجاری حرکت کرده و از آن‌ها افزون بر سرانه‌یِ درمان (۲ درصد حق بیمه ماده ۸۹ قانون تامین اجتماعی)، تعرفه خدمات بیمه تکمیلی را هم کسر می‌کند؛ حتی شرایطی درست شده که شاغلان کارگری هم برای دریافت رهایی از کمبود امکانات درمانی تامین اجتماعی به سمت بیمه‌های تکمیلی متمایل شده‌اند؛ در حالی که بیمه تامین اجتماعی باید تنها مرجع درمان بازنشستگان و کارگران باشد.»
بازنشستگان با اشاره به نیاز خود به درمان سرپایی و نه الزاما دریافت خدمات بستری با فرانشیز صفر، یادآور شدند: «ضرورت تسری فرانشیز صفر به بخش سرپاییِ درمان غیرمستقیم، ایجاب می‌کند که سازمان تامین اجتماعی برای تکمیل نهایی نسخه الکترونیک، نظام ارجاع و پزشک خانواده گام بردارد و بار هزینه‌های کمرشکن درمان را از بین ببرد. در غیر این صورت، هیچ راهبرد دیگری برای کاهش پرداخت از جیب بیمه‌شدگان وجود نخواهد داشت.»
ساخت مراکز ملکی جدید و سطح‌بندی خدمات درمانی
پیشتر «امیر عباس منوچهری» معاون درمان سازمان تامین اجتماعی، به ایلنا، گفته بود که سازمان تامین اجتماعی با حجم عظیمی از بیمه شده سرکار دارد؛ در نتیجه لازم است که منابع را درست هزینه کرد تا تعادل منابع و مصارف حوزه درمان برهم نریزد. به گفته‌ی منوچهری سازمان تامین اجتماعی امکان استخدام چند میلیون نفر را برای نظارت بر درمان سرپایی ندارد تا آن‌ها را به عنوان بازرس به مراکز درمانی اعزام کند.
معاون درمان سازمان تامین اجتماعی تاکید کرده که برای حل این مشکل، سازمان چاره‌ای جز استقرار نظارت‌های الکترونیک ندارد. از طرفی منوچهری از اختصاص ۱۶۵۰ میلیارد تومان برای سطح‌بندی خدمات درمانی در سال ۱۴۰۰ خبر داده بود که قاعدتا این بودجه در بخش درمان مستقیم قرار می‌گیرد اما عیان است که تحقق خواسته‌های کارگران بازنشسته و شاغل و کور کردن اعمال فشار هزینه‌های گزافِ درمان، تنها با ساخت مراکز ملکی بیشتر و در همین حال تسری درمان رایگان به خدمات مراکز طرف قرارداد، ممکن می‌شود.
