یک؛
ساعت ۷و ۴۵ دقیقه صبح است. کمی مانده تا رسیدن آفتاب تیز و تند هر روزه و هنوز هم می‌شود رد باد نرم و نازک اوایل بهار را در پیچ و خم چنارهای کشیده خیابان ولیعصر حس کرد. اینجا، هر روز، هر صبح که خورشید مشغول بالا آمدن است، جماعتی گُله به گُله در پیاده‌روی خیابان می‌ایستند به انتظار؛ در پیاده‌روی ولیعصر، بالاتر از جام‌جم و پایین‌تر از پل پارک‌وی؛ درست مقابل داروخانه شهیدکاظمی؛ جماعتی که هر کدام، گره به‌کار خودشان یا یکی از عزیزانشان افتاده است. بهاره، زنی ۳۰ و خرده‌ای ساله است که به زحمت چشم‌های خواب‌آلودش را باز نگه داشته و از ساعت ۶ و نیم صبح، ایستاده به انتظار. یازدهمین نفری است که نوبت گرفته و معلوم نیست داروها کی به دستش برسد؛ «پدرم پیوند کلیه انجام داده و مادرم هم دیابتی است. خانه‌شان شهرری است.
از شهرری تا شمالی‌ترین نقطه تهران به تمام داروخانه‌ها سرمی‌زنیم و باز هم داروها پیدا نمی‌شود. مادرم انسولین خارجی را یک واحد تزریق می‌کند و وقتی پیدا نمی‌شود مجبور است به جایش ۷ واحد ایرانی استفاده کند. وقتی هم که دارو زیاد تزریق شود، عوارض دارد. پدرم هم سلسپت و ساندیمون مصرف می‌کند، ساندیمون را گرفته‌ایم، اما سلسپت پیدا نمی‌شود. دیشب اعلام کردند در این داروخانه شارژ شده و من هم کله سحر آمده‌ام دنبالش.»
ساعت از ۸ گذشته و شمارشگر داروخانه، نمره ۴۷ را صدا می‌زند و آدم‌های نیمه‌جان اول صبح، مدام برگه‌های نوبتشان را می‌پایند. زن جوان دیگری، نشسته روی نیمکت سنگی کنار پیاده‌رو. سراپا سیاه‌پوش است و رنگ به چهره ندارد. ۳ ماسک روی هم زده و به زحمت صدایش از پس ماشین‌های عبوری خیابان شنیده می‌شود؛ «سرطان سینه دارم و تازه جراحی کردهام.» حالش خوب نیست و رد بیماری را به وضوح می‌شود در چهره‌اش دید؛ از جای خالی ابروها، از جای سوزن و کبودی روی دست‌ها و از هدبند سیاهی که نشسته روی پیشانی‌اش که یادگار روزهای پررنج شیمی‌درمانی است. اسمش سمیه است و حرف که می‌زند، چشم‌های بی‌حالتش پر و خالی می‌شود. چرا با این حالت، تنها آمدی سمیه جان؟ «تنها زندگی می‌کنم. نمی‌خواهم فامیل‌های دور، مریضی‌ام را بدانند. هر بار که می‌آیم دنبال دارو، باید از هفت‌خان رستم رد شوم. توی این وضعیت کرونا به جای اینکه رفت‌وآمد مریض را کم کنند، ۱۰ مرحله ما را می‌چرخانند. به چند داروخانه سر زدم و اینجا هم که همیشه شلوغ است. بدن ما الان مثل آهن‌رباست و کسی هم مراعات کرونا را نمی‌کند. داروهای خارجی هم نیست و ایرانی‌ها هم به زحمت پیدا می‌شود.»
دو؛ کمبود داروهای کم‌سود
گرچه سیاست وزارت بهداشت، تولید حداکثری دارو در داخل کشور است، اما در چندماه گذشته، معادلات ساخت دارو در ایران با پیچیدگی‌هایی روبه‌رو بوده است. پیگیری‌های همشهری در این زمینه از رازی مگو حکایت دارد؛ موضوعی که حمیدرضا دهقان منشادی، بازرس انجمن رادیوتراپی انکولوژی ایران در رابطه با آن به همشهری می‌گوید: «۱۵ سال است کار می‌کنم و باید بگویم الان در زمینه دارو وضعیتمان افتضاح است. دولت دسترسی به داروهای خارجی را بسته و می‌گوید از داروهای داخلی استفاده کنید؛ درحالی‌که حتی برخی از داروهای پایه هم پیدا نمی‌شود؛ مثلا لوکوورین، داروی بسیار ساده‌ای که در کنار برخی از داروهای دیگر برای درمان تومورهای روده‌ای از آن استفاده می‌کنیم، بسیار کمیاب شده یا دارویی مانند آدریامایسین برای آنکولوژیست‌ها نیست؛ در حالی که حکم یک داروی روتین مانند آسپرین و استامینوفن برای یک پزشک عمومی را دارد یا داروی ایفوسفامید ۳ ماه است که نیست؛ خنده‌دار است. یک داروی گران‌قیمت تارگت تراپی (درمان هدفمند سرطان‌ها) راحت‌تر از یک داروی پایه پیدا می‌شود.»
او معتقد است کرونا و کمبود منابع ارزی نمی‌تواند متغیر تأثیرگذاری در این زمینه باشد؛ چون داروهای گران‌قیمت به‌راحتی پیدا می‌شود و مشکل کمبود داروهای ارزان‌قیمت از جای دیگری آب می‌خورد؛ «داروی ارزان‌قیمتی که ۲۰ سال است در این مملکت تولید می‌شود، نیست. شاید دلیلش این باشد که در تولید این داروها سودی وجود ندارد! شرکت‌های ایرانی به سمت تولید داروهایی می‌روند که سود خوبی برایشان داشته باشد. اگر سود خوبی نداشته باشد، شرکت‌های ایرانی به سمت ساخت آنها حرکت نمی‌کنند؛ ضمن اینکه این داروها تا پیش از این وارد هم می‌شدند، اما مدتی است که معلوم نیست چه اتفاقی افتاده، مشکل تامین ارز پیدا کرده‌اند یا پولی جابه‌جا نشده یا توی گمرک گیر کرده‌اند یا هرچه. به‌هرحال، تمایل شرکت‌های دارویی ساخت داروهای گران‌قیمت است؛ چون سود بیشتری برای آنها دارد.» به‌گفته این انکولوژیست، داروها به ۲ گروه داروهای سودده و بدون سود تقسیم می‌شوند؛ «روند تولید داروهای سودده کج‌دار و مریز ادامه پیدا کرده، اما داروهای بدون سود، یکی‌یکی از زنجیره تولید خط میخورند.»
سه؛ ۹۷درصد دارو، تولید داخل
مشکل کم بودن و حتی در مواقعی نایاب شدن برخی از داروها، ساز ناکوک حوزه سلامت در سال‌های گذشته بوده است؛ به‌ویژه در یک سال گذشته که شبیخون کرونا هم بهانه‌ای شد تا این موضوع، بیش از گذشته خودی نشان دهد؛ ماجرایی که به‌نظر می‌رسد در ۳ موضوع مهم ریشه دارد؛ سیاست وزارت بهداشت در ممنوعیت واردات دارو، تحریم‌ها و همچنین سیاست قیمت‌گذاری و سود پایین ساخت دارو که به بی‌انگیزگی برخی از تولیدکنندگان داخلی می‌انجامد.
اواخر سال ۹۷ بود که ایرج حریرچی، معاون کل وزارت بهداشت اعلام کرد: «با هدف حمایت از تولید داخل، واردات داروی مشابهی که در کشور تولید می‌شود، ممنوع شده و درخصوص داروی داخلی که میزانش به اندازه کافی باشد، به هیچ‌وجه اجازه واردات نخواهیم داد.»۲ سالی این ماجرا پیش رفت تا جایی که ۲۴ شهریور ۹۹، حجت‌الله یزدان‌شناس، رئیس مجمع داروسازان کشور از تولید ۹۷درصدی داروهای موردنیاز کشور در داخل خبر داد و گفت که ۳درصد باقیمانده از داروهایی که وارد می‌شوند هم بیشتر داروهای شیمی‌درمانی هستند. البته پیش از آن و در ۲۴ دی سال ۹۸، محمدرضا شانه‌ساز، رئیس سازمان غذا و دارو، میزان ساخت داروهای تولید داخل را تا ۹۵درصد عنوان کرده بود.
این آمار و ارقام در حالی گفته می‌شود که به‌گفته بسیاری از متخصصان و اهالی فن، گرچه اغلب داروها در داخل کشور تولید می‌شوند، اما همچنان مواداولیه تامین این داروها وارداتی است و سایه سنگین تحریم‌ها علیه ایران در سال‌های گذشته، مانع مهمی در تحقق این موضوع بوده است؛ از محدودیت خرید مواداولیه از برخی کشورهای اروپایی گرفته تا معضلات وزارت بهداشت در تامین ارز موردنیاز که در بسیاری از مواقع در این زمینه کمیتش لنگ است.
چهار؛ دارو کم است، کم می‌خریم
چند هفته‌ای از اجرای طرح محدودیت‌های کرونایی پایتخت گذشته و گرچه از ازدحام مردم در پاساژها و مغازه‌ها خبری نیست، اما داروخانه‌ها همچنان شلوغ است. ساعت ۵ عصر است و مردم گرمازده روی پله‌های داروخانه ۱۳ آبان به انتظار ایستاده‌اند؛ زنان و مردانی که از صبح، به خیلی از داروخانه‌های شهر سرزده‌اند و حالا ته‌مانده امید و جانشان را به‌اینجا کشانده‌اند. مریم، زن میانسالی است که برای خرید داروهای همسرش که پیوند کلیه انجام داده، آمده است؛ «اگر دخترعموی شوهرم از آمریکا برایش دارو نفرستد، همیشه دارو کم می‌آورد. خودمان هم هربار باید برای خرید داروها سرگردان شویم. تا چندماه پیش بعد از چند روز معطلی حداقل برای ۲ تا ۳ ماه دارو می‌گرفتیم، اما حالا می‌گویند دارو کم است و تنها به اندازه یک‌ماه دارو گیرمان می‌آید.»
زهرا، زن ۵۴ ساله دیگری است که آمده دنبال انسولین و می‌گوید ۱۰ روز است که سرگردان شده؛ «غذا نمی‌خورم و هر روز صبح با اینکه حال و روز خوبی ندارم می‌روم پیاده‌روی، هرکسی غذای گیاهی معرفی کند می‌خورم، سرکه سیب و آبغوره و هر چیز دیگری که می‌شنوم. ساعت ۶ عصر غذای ساده‌ای می‌خورم تا دوباره فردا صبح». زن دیگری سر می‌رسد و از بازار سیاه انسولین در ناصرخسرو به چند برابر قیمت می‌گوید: «بچه خواهرم دیابت دارد و چون انسولین پیدا نمی‌شود مدتی است که با چند برابر قیمت از بازار سیاه تهیه می‌کنند.» زهرا می‌پرد وسط حرفش که در یکی، دو روز گذشته هرچه در بازار سیاه هم گشته انسولین قابل اعتمادی پیدا نکرده است.
داروخانه پر و خالی می‌شود؛ زن دیگری گردن می‌کشد و حواسش به مردی است که چند دقیقه پیش، نسخه به دست، داخل رفت. ماهرخ، زن جوان افغانستانی همراه شوهرش برای تهیه داروهای پسر ۶ ساله‌شان چند ساعتی است که معطل مانده‌اند: «پسرم بیماری ژنتیک دارد، اگر دارو مصرف نکند، تشنج می‌کند. باید مرتب داروهایش را بخورد و سرحال بیاید.» ماهرخ و شوهرش ازدواج فامیلی کرده‌اند و بیماری پسرشان هم حاصل همین ازدواج است؛ «ما چون افغانستانی هستیم مشکلاتمان برای تهیه دارو زیاد است. کارت اقامت درستی نداریم و تنها یک برگه تردد یکساله داشتیم، با همان برگه بیمه سلامت گرفتیم، اما چند ماهی است که اعتبارش تمام‌شده و چون کارت اقامت نداریم، دیگر بیمه به ما تعلق نمی‌گیرد و هزینه‌های خرید دارو برایمان چند برابر شده است.»
پنج؛ دارو نیست، چون ارز نداشتیم
مردم عادی سرگردان داروخانه‌ها، از اما و اگرهای پشت پرده مسئولان و سیاستمداران بیخبرند و تمام فکر و ذکرشان، حل نسخه‌های توی مشتشان است؛ حالا چه کرونا باشد و چه نباشد.برخلاف برخی از پزشکان متخصص، ناصر ریاحی، رئیس اتحادیه واردکنندگان دارو، کمبود ارز و ویروس کرونا را عامل مهمی بر روند تهیه واردات دارو طی یک‌سال گذشته می‌داند و به همشهری می‌گوید: «ویروس کرونا بیش از یک‌میلیارد دلار برای وزارت بهداشت ارزبَری داشته و طبیعی است که اکنون وزارت بهداشت براساس اولویت کرونا اقدام می‌کند؛ ضمن اینکه در سال‌های اخیر به‌دلیل تحریم‌ها، ما همیشه با میزانی از کمبودهای ارزی مواجه بوده‌ایم.»
او به موضوع دیگری هم اشاره می‌کند: «اغلب داروها ساخت داخل است و ممکن است برای برخی از متخصصان مطلوب نباشد؛ آنها برند خارجی برای بیمارانشان تجویز می‌کنند و برخی از این داروها نیز به‌دلیل موضوعی که گفتم در بازار پیدا نمی‌شود؛ ضمن اینکه به‌دلیل تحریم‌ها برخی از شرکت‌های تولیدکننده، نمی‌توانند مواداولیه موردنیازشان را تامین کنند و درنتیجه این مسئله به کمبود دارو در بازار دامن می‌زند.»او هم تأیید می‌کند که ممکن است در برخی مواقع در تامین داروهای ساده‌ای مانند بیزاکودیل با مشکلاتی مواجه باشیم؛ «علتش نامناسب بودن قیمت این داروست. سیستم قیمت‌گذاری دارو در ایران کاست‌پلاس است؛ یعنی محاسبه می‌شود که تولید دارو چقدر برای تولیدکننده تمام‌شده و بعد مثلا ۲۵درصد به او مارجین یا حاشیه سود پرداخت می‌شود. در مورد داروهای بیماری‌های خاص، ممکن است منبع مواداولیه تغییر کند، گران شود و به همین دلیل ساخت آن دیگر به لحاظ اقتصادی به صرفه نباشد.»
با این‌حال، او تأکید می‌کند که کمبود داروهای داخلی، صرفا به‌دلیل سود پایین آنها نیست؛ «گاهی به‌دلیل اختلاف قیمت‌ها، این روند غیراقتصادی می‌شود؛ مانند همان داروی ساده بیزاکودیل؛ به‌قدری قیمت کمی برای آن درنظر گرفته بودند که تولیدش به‌صرفه نبود. طبیعی است ماشینی که درگیر ساخت یک داروی ارزان‌قیمت است را می‌توان درگیر تولید داروی گران‌تری کرد، اما همچنان معتقدم این روند پیچیده‌تر از این است که به‌سادگی بگوییم چون بعضی از داروها به‌صرفه نیستند، تولید نمی‌شوند!»
او به‌عنوان یک فعال اقتصادی ادامه می‌دهد: «برای تولید دارو در داخل، باید جور دیگری یارانه درنظر گرفت. موقعیت ارز ۴۲۰۰ تومانی موقعیت خوبی بود. ما هم بارها گفته‌ایم که برای مواداولیه یا همچنین مواد واسطی که در تولید داخل از آنها استفاده می‌شود، باید ارز دولتی درنظر گرفته شود.»
شش؛ کمبود دارو گاهی کاذب است
گرچه اغلب متخصصان و فعالان حوزه دارو هر یک به‌نحوی سود پایین دارو را یکی از مهم‌ترین دلایل کمبود دارو در بازار می‌دانند، با این حال سیدحمید خوئی، رئیس انجمن داروسازان تهران در گفت‌وگو با همشهری به هیچ‌وجه این گزاره را تأیید نمی‌کند؛ «من نمی‌پذیرم تولیدکننده به‌دلیل مقرون به‌صرفه نبودن، داروی خاصی را تولید نمی‌کند. حداقل در شرایط کنونی من هیچ داده‌ای که بتواند چنین ادعایی را ثابت کند، ندارم. شاید کسانی که این گزاره را مطرح کرده‌اند، قصد خیر دارند تا از این طریق به تصمیم‌گیران در رابطه با عواقب پایین بودن قیمت و مارژین دارو در کشور هشدار دهند؛ چراکه مشکل پایین بودن قیمت و سود دارو در ایران، مشکلی بسیار بسیار جدی است، اما واقعیت این است که تولیدکنندگان دارو در شرایط سخت هم هر کاری که از دستشان برآمده، برای تامین نیازهای دارویی کشور انجام داده‌اند و چندان از منظر میزان سودآوری به دارو نگاه نکرده‌اند.»
او مهم‌ترین دلیل کمبودهای دارویی در ماه‌های گذشته را ناشی از تامین ارز بموقع برای خرید مواداولیه می‌داند؛ «مواداولیه بسیاری از داروها وارداتی است و حتی داروهایی که مواداولیه‌شان در داخل تولید می‌شود هم چه بسا منابع ساختشان وارداتی باشد؛ بنابراین وقتی ارز به‌موقع تامین نمی‌شود، خودبه‌خود انبارها خالی شده و خط تولید آسیب می‌بیند.» خوئی به موضوع کمبود واقعی دارو و کمبود کاذب هم اشاره می‌کند؛ «ممکن است یک ماده دارویی در بازار نباشد، مثلا می‌گویند اوکسازپام کلا در بازار نیست، گاهی هم اعلام می‌شود که فلان دارو ساخت فلان کارخانه است و ساخت کارخانه دیگر نیست. بیمار هم اصرار دارد که داروی کارخانه مشخصی را بگیرد. این شاید شکل غیرواقعی از کمبود دارویی است؛ ضمن این که بخش عمده‌ای از کمبود دارو، مربوط به داروهای خارجی است و چون این داروها در داخل تولید می‌شوند، وزارت بهداشت واردات آنها را ممنوع کرده است.
همچنین درنظر داشته باشید که در ۳ سال گذشته، ایران سخت‌ترین شرایط تحریم در طول تاریخ را پشت سر گذاشته است؛ هم تحریم در خرید دارو و هم تحریم در انتقال ارز. واقعیت این است که در سال گذشته، ما با محدودیت شدید ارزی مواجه بودیم و ارزی که بانک مرکزی برای دارو اختصاص داد، به‌مراتب کمتر از ارز تعیین شده برای دارو بود.» رئیس انجمن داروسازان تهران از نام بردن داروهایی که این روزها در بازار کم شده خودداری می‌کند و معتقد است همین موضوع می‌تواند در بازار دارو التهاب ایجاد کند و با به‌هم ریختن توازن عرضه و تقاضا، برای برخی از گروه‌های دارویی تقاضای کاذب به وجود بیاورد. با تمام این اوصاف، این روزها، مشکل کمبود برخی از داروها در بازار، یکی از مشکلات جدی حوزه سلامت است و باید دید که در ماه‌های آینده، راه‌حل وزارت بهداشت و سازمان غذا و دارو برای رفع و رجوع آن چه خواهد بود.
نماینده مجلس: سود پایین در کمبود دارو را تأیید می‌کنم
طی روزهای گذشته، پیگیری‌های همشهری از سازمان غذا و دارو برای حل معمای کمبود دارو راه به جایی نبرد و هیچ‌کدام از مدیران مربوطه پاسخگو نبودند، اما همایون سامه‌یح، عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس در گفت‌وگو با همشهری، گزاره کمبود دارو به‌دلیل سود پایین اقتصادی را به وضوح تأیید می‌کند؛ «متأسفانه داروهایی که صرفه اقتصادی ندارد، ازجمله برخی از داروهای ساده، در کارخانجات تولید نمی‌شود. کارخانه نیز به‌عنوان یک بنگاه اقتصادی به سوددهی تمایل دارد.» او یکی از دلایل مهم این ماجرا را مشکلات موجود در عرصه واردات می‌داند؛ «تحریم‌ها تأثیر زیادی در این زمینه داشته و بسیاری از داروهایی که در کشورهای اروپایی ساخته می‌شد، دیگر به ایران فروخته نمی‌شود و اروپا دیگر مجوز صادرات مواد مؤثره دارو به ایران را نمی‌دهد؛ به همین دلیل، ایران به اجبار برای تامین مواداولیه داروها به کشورهایی چون هند و چین روی آورده و واقعیت این است که اثربخشی این مواد، نسبت به داروهای اروپایی کمتر است.»
این نماینده مجلس و متخصص داروسازی مثالی می‌زند: «مثلا مواداولیه داروی لوتروپین قبلا از سوئیس وارد می‌شد و حالا از هند یا چین وارد می‌شود. دلیلش هم این است که شرکت تولیدکننده دیگر تمایلی به فروش به ایران ندارد. کشورهایی که ایران را تحریم کرده‌اند، شعار می‌دهند که تحریم‌ها در مورد موادغذایی و دارو صدق نمی‌کند، اما خبر موثق دارم که متأسفانه در عمل چنین اتفاقی نمی‌افتد.» او از راهکار دولت برای حل این معضل بی‌خبر است و می‌گوید، مجلس نیز تاکنون فرصت مناسبی برای ورود به این موضوع نیافته است. یکی از دلایل آن هم سیطره کرونا در کشور بوده که بسیاری از پیگیری‌ها را معلق کرده است.
